LA CARDIOPATIA ISCHEMICA:
ISCHEMIA ED INFARTO DEL CUORE

 Che cosa è

La cardiopatia ischemica è una malattia determinata da un ridotto apporto di sangue al cuore per l'ostruzione o il restringimento dei vasi che nutrono il muscolo cardiaco, il miocardio. Questi vasi, chiamati arterie coronarie, sono soggetti, come altre arterie di vari distretti corporei, ad un processo di irrigidimento e di deposizione di grassi sulle pareti, fenomeno comunemente noto con il nome di aterosclerosi, che si sviluppa abitualmente con il trascorrere degli anni.

E' utile precisare la differenza esistente fra le due forme principali di tale malattia: l'angina pectoris e l'infarto del miocardio.

L' angina pectoris è determinata da una "transitoria" riduzione del flusso di sangue arterioso al cuore, cioè da un apporto di sangue insufficiente alle richieste di quel preciso momento: ciò comporta uno stato di scarsa ossigenazione del territorio di miocardio irrorato dalle coronarie, noto come ischemia miocardica. Nella grande maggioranza dei casi tale evenienza si manifesta quando un vaso è parzialmente occluso da lesioni aterosclerotiche; in condizioni di riposo esse possono non ostacolare il normale funzionamento cardiaco, ma sotto sforzo o stress impediscono di soddisfare completamente le richieste di ossigeno del muscolo cardiaco.

Nell'infarto miocardico si ha invece la totale chiusura dell'arteria coronarica, quindi un danno irreversibile della porzione di cuore interessata, con morte del tessuto corrispondente.

La cardiopatia ischemica è la più comune causa di morte nei paesi industrializzati, ed è per tale motivo che è importante conoscerne le cause per poterla prevenire.

 I fattori di rischio coronarico

Vi sono dei fattori cosidetti "di rischio" che predispongono all'insorgenza di questa malattia. Valori di colesterolo superiori alla norma, l'ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, il diabete , lo stress e la vita sedentaria sono alcuni di questi fattori modificabili da terapie medico-dietetiche e da un più regolare stile di vita. Anche la presenza della malattia nella propria famiglia, il progredire dell'età ed il sesso maschile sono considerati importanti fattori di rischio, ovviamente non suscettibili di modificazioni.

 Come si presenta: i sintomi

La sintomatologia della cardiopatia ischemica ha elementi comuni nelle differenti forme di presentazione, angina ed infarto: entrambi si manifestano con dolori toracici simili ad una sensazione di peso (angina vuol dire costrizione), possono essere irradiati al collo, alle spalle e agli arti superiori, talora sono accompagnati da sudorazione fredda e svenimenti. I dolori dell'angina durano solo alcuni minuti, mentre quelli dell'infarto durano assai di più e possono non passare con i farmaci che solitamente risolvono i sintomi dell'angina. Il dolore è comunente sordo, a partenza interna, non interessa le strutture ossee superficiali, non si modifica con i movimenti del torace.

Nelle forme più comuni i dolori anginosi compaiono in relazione ad un maggior lavoro cardiaco: uno sforzo fisico, un intenso stress emotivo o anche più semplicemente con l'esposizione al freddo; non è tuttavia raro che questi disturbi compaiono in condizioni di apparente benessere. E' importante sottolineare che il persistere del dolore per più di 5-10 minuti deve far immediatamente sospettare un infarto, e quindi indurre il paziente a prender contatto con strutture sanitarie competenti.

Talvolta i disturbi dell'infarto possono essere localizzati a livello dello stomaco, simulando un’indigestione: è consigliabile non sottovalutare questi segnali, specie in persone non soggette a disturbi digestivi.

 Come si fa la diagnosi

Attraverso una minuziosa raccolta delle caratteristiche dei sintomi accusati dal paziente e dei fattori di rischio dello stesso, il medico può avere informazioni preziose per sospettare una cardiopatia ischemica e proseguire con gli accertamenti diagnostici del caso.

Il primo esame da eseguire è l'elettrocardiogramma basale che nel paziente asintomatico, non sempre evidenzia un'ischemia; in questo caso è opportuno effettuare un elettrocardiogramma sotto sforzo.

Lo sforzo fisico ha il fine di fare aumentare i battiti cardiaci e quindi il consumo di ossigeno con conseguente induzione di ischemia evidenziabile con il tracciato elettrocardiografico e/o con l'insorgenza dei sintomi precedentemente descritti.

Se i risultati ottenuti da quest'ultima metodica diagnostica lasciano dei dubbi interpretativi si può sottoporre il paziente ad un'indagine più fine: la scintigrafia miocardica, essa consiste nell'iniettare per via endovenosa, al culmine dello sforzo fisico, una sostanza che evidenzierà le zone ischemiche del cuore.

La coronarografia è l’esame più indicato per studiare la gravità della malattia coronarica.

 La coronarografia

L'indicazione all'esecuzione di quest'ultima metodica dev'essere sempre posta da un cardiologo dopo aver attentamente vagliato la situazione clinica del paziente.

La coronarografia è un esame cruento che consiste nell' introdurre attraverso un’arteria periferica, dopo anestesia locale, una serie di cateteri, che vengono sospinti fino al punto di origine delle coronarie: a questo punto viene iniettato nelle stesse un mezzo di contrasto e si registra un filmato, che evidenzia con precisione la gravità e la localizzazione del restringimenti coronarici.

Le coronarie prendono origine dall'aorta, il primo e più grosso vaso del corpo umano, che appena uscito dal cuore dà origine alla coronaria destra e sinistra: quest'ultima dopo un breve tragitto comune, il tronco cumune, si biforca in interventricolare o discendente anteriore e arteria circonflessa. In base all'interessamento di uno o più di queste tre arterie principali si può parlare di malattia mono-, bi- o trivascolare.

Tale metodica, attualmente di utilizzo abbastanza comune nello studio di questa malattia, presenta come altre metodiche di tipo angiografico rischi che vanno valutati nel rapporto costo-beneficio per ogni singolo paziente. La maggior parte del rischio è relativo a possibili reazioni allergiche alla sostanza (mezzo di contrasto) che viene iniettata per visualizzare i vasi. Minori, seppur presenti, sono i rischi legati al possibile scatenamento dell'ischemia. E' importante sottolineare che non si tratta di manovre dolorose.

Scopo della coronarografia è quello di valutare se le lesioni e la funzione cardiaca sono adeguate in modo da ottenere un beneficio da interventi chirurgici o parachirurgici ("bypass aortocoronarico" e "angioplastica")

 La prevenzione

La prevenzione della cardiopatia ischemica si basa sulla prevenzione dell'aterosclerosi, malattia che inizia in giovane età e che naturalmente progredisce con il passare degli anni. Bisogna quindi intervenire su quei fattori di rischio modificabili molto precocemente ed assumere abitudini di vita che ci proteggano nel corso degli anni.

Tassativi sono:

l'astensione dal fumo;

avere una regolare attività fisica;

seguire norme dietetiche che contollino l'assunzione dei grassi ed in particolare del colesterolo.

 

Se sono presenti ipertensione arteriosa o diabete è bene che tali patologie siano accuratamente controllate da adeguate terapie.

Se si sono già manifestati i segni clinici di danno sui vasi può essere indicata una terapia con farmaci antiaggreganti, che rendono più difficile la deposizione dei coaguli nelle arterie.

 Come si cura l'angina pectoris

La comparsa del tipico dolore anginoso, di solito ben riconosciuto dal paziente, impone la sospensione immediata di qualsiasi attività fisica: quindi fermarsi, possibilmente sedersi o meglio coricarsi, e porre sotto la lingua una perla o una compressa di nitroderivato. Tale farmaco nel giro di pochi minuti deve risolvere completamente il dolore. Se dopo 5-10 minuti il dolore fosse ancora presente si può assumere secondo le stesse modalità un'altra pastiglia: se il dolore dovesse persistere ugualmente bisogna farsi condurre immediatamente al più vicino ospedale.

La terapia della malattia coronarica impiega farmaci che riducono il consumo d'ossigeno del cuore, agendo con molteplici meccanismi sui vasi sanguigni, sul numero dei battiti cardiaci o rendendo più fluido il sangue: se tali medicamenti non sono sufficienti a dominare l'ischemia è necessario prendere in considerazione altri presidi terapeutici: l'angioplastica coronarica o il by-pass aortocoronarico.

 La terapia dell'infarto miocardico acuto

L'infarto miocardico è un’urgenza cardiologica che richiede cure il più precoci possibili e quindi l'osservazione ed il ricovero del paziente in un ambiente di terapia intensiva, l’ Unità Coronarica. Il successo della terapia è in gran parte legato alla rapidità d'intervento medico al comparire dei sintomi. La mortalità per infarto negli ultimi 25 anni si è dimezzata grazie a queste unità di cura, dove è possibile intervenire su complicanze soprattutto di carattere aritmico ed alla disponibilità di nuovi farmaci, tanto più efficaci se somministrati precocemente all'inizio dei sintomi.

Oltre ai farmaci indicati nella terapia dell'ischemia, sono disponibili sostanze come, i trombolitici, in grado di sciogliere il coagulo di sangue che ha causato l'infarto, e quindi di ridurre al minimo la quantità di tessuto miocardico interessato al fenomeno di necrosi.

Anche per l'infarto può essere necessario in rari casi ricorrere all'angioplastica o alla cardiochirurgia.

 L'angioplastica coronarica

Con l'esecuzione della coronarografia è possibile talora evidenziare delle lesioni aterosclerotiche all'interno delle coronarie che possono essere drasticamente ridotte e quasi eliminate gonfiando per un breve periodo all'interno del vaso un palloncino. Il palloncino schiacciando la placca occludente il lume del vaso aumenta il flusso di sangue, producendo una migliore irrorazione del cuore. Tale metodica è chiamata angioplastica transcutanea, perchè utilizza anch'essa come la coronarografia, dei cateteri che vengono fatti avanzare da una arteria periferica fino al cuore, senza necessità di intervento chirurgico.

Lo stent

Di fronte ad una placca aterosclerotica giudicata dal cardiologo a rischio per futuri eventi ischemici è possibile posizionare dopo l’esecuzione dell’angioplastica, un dispositivo metallico che impedisce il riformarsi dell’ostruzione e mantenere pertanto pervia la coronaria.

Tale dispositivo metallico prende il nome di stent.

Così come per l’angioplastica il posizionamento dello stent avviene senza dover sottoporre il paziente ad anestesia generale.

 Il by-pass aorto-coronarico

Un’ostruzione di un vaso può essere superata creando una sorta di ponte che collega monte e valle della lesione utilizzando un vaso del paziente, in genere la vena safena della gamba o una arteria toracica. Abitualmente questo intervento di bypass è indicato quando sono interessati almeno due vasi coronarici principali. L'intervento di cardiochirurgia prevede l'impiego di una macchina cuore-polmone, in grado di sostituire il cuore per il tempo necessario all'intervento.