Introduzione
La metodica del monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa delle 24 ore (MAP24) è diventata uno strumento di valutazione frequentemente utilizzato nel paziente iperteso e non solo. Purtroppo l’utilità e i limiti di questo esame non sono sempre noti a chi deve interpretare in ambulatorio, davanti al paziente, l’esito spesso refertato in forma telegrafica oppure addirittura semiautomatica. Il medico di medicina generale (MMG) che deve trattare in prima persona il paziente iperteso, sempre più di frequente si trova davanti un paziente, iperteso o no, che ha eseguito un MAP24.
Il presente articolo intende riassumere alcune caratteristiche, le indicazioni e l’utilità della metodica del MAP24, per facilitare l’interpretazione pratica da parte dei MMG.

Quali sono le indicazioni cliniche al MAP24?

Il MAP24 permette di eseguire un vasto numero di misurazioni pressorie nell’ambito di un certo periodo di tempo, di solito 24 ore.
Le informazioni derivate dal MAP24 non dovrebbero essere considerate come sostitutive di quelle ottenibili con la metodica tradizionale di rilevazione pressoria. L’approccio, al contrario, può fornire informazioni di rilevanza clinica aggiuntiva in quanto diversi studi hanno dimostrato cha la misurazione ambulatoria della pressione delle 24 ore:
• correla più significativamente rispetto alla pressione clinica con la presenza e l’entità del danno d’organo,
• è in grado di predire il rischio cardiovascolare in maniera più accurata rispetto alle rilevazioni pressorie tradizionali nella popolazione generale e in quella ipertesa (trattata e non trattata),
• rileva in modo più preciso e riproducibile rispetto alla misurazione sfigmomanometrica convenzionale l’entità della riduzione pressoria indotta dalla terapia.

Le condizioni in cui il MAP24 è indicato sono elencate nella tabella 1.

Tabella 1. Indicazioni cliniche per il monitoraggio ambulatorio della PA

Sospetta ipertensione da camice bianco
Sospetta ipertensione mascherata
Sospetta ipertensione notturna
Ipertensione resistente al trattamento
Paziente anziano
Come guida al trattamento antipertensivo
Diabete
Ipertensione durante la gravidanza
Valutazione dell’ipotensione o disautonomia

Quali sono i parametri minimi che deve fornire il report del MAP24?
Il riepilogo di una registrazione delle 24 ore deve includere almeno i parametri elencati di seguito, separatamente per la pressione arteriosa (PA) sistolica, diastolica e frequenza cardiaca:
• elenco di ogni singola misurazione con ora e minuti dell’evento,
• grafico delle singole misurazioni con il valore della PA o della frequenza cardiaca sull’asse verticale e il tempo della misura sull’asse orizzontale,
• valore massimo e minimo che si sono verificati nel corso della registrazione e l’orario in cui si sono verificati,
• valore medio delle 24 ore,
• valore medio del periodo diurno e notturno (la scelta del periodo diurno e di quello notturno deve basarsi sul diario, e nel caso in cui manchi questa informazione, si deve usare un intervallo fisso “ampio”, per esempio dalle ore 7 alle 23 per il giorno, dalle ore 23 alle 7 per la notte, o un intervallo fisso “stretto”, per esempio dalle ore 8 alle 22 per il giorno, dalle ore 0 alle 6 per la notte, non considerando i tempi di transizione tra giorno e notte),
• differenza assoluta e relativa, in termini percentuali, di pressione tra giorno e notte,
• listato e grafico lineare delle medie orarie (facoltativo).

Quali sono i limiti di normalità per il MAP24?

La correlazione tra la PA e il rischio cardiovascolare è continua. Il valore limite della PA normale è quindi arbitrario. Tuttavia, per ragioni pratiche, devono essere adottati valori soglia per decidere se debba essere iniziata una terapia antipertensiva.
Le soglie utilizzate per la sfigmomanometria convenzionale (140/90 mmHg) non sono le stesse applicabili alle misurazioni domiciliare e ambulatoria delle 24 ore. Nella tabella 2 sono riportati i limiti di normalità per il MAP24 come suggeriti dalle linee guida 2007 della European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC).

Tabella 2. Soglie diagnostiche per il monitoraggio ambulatorio della PA negli adulti

Soglie compatibili con PA ambulatoria normale
24 ore < 125/80 mmHg
Periodo di veglia o diurno < 130/85 mmHg
Durante il sonno o periodo notturno < 120/70 mmHg

Soglie compatibili con PA ambulatoria elevata
24 ore > 130/80 mmHg
Periodo di veglia o giorno diurno > 135/85 mmHg
Durante il sonno o periodo notturno > 120/70 mmHg

Considerazioni su alcune situazioni cliniche nelle quali il MAP24 si è dimostrato utile

Ipertensione da camice bianco ed effetto camice bianco

L’utilizzo del MAP24 è lo strumento più adatto per identificare i soggetti affetti dalla cosiddetta “ipertensione da camice bianco” (alta PA alla misurazione convenzionale e PA normale al monitoraggio ambulatorio), al fine di determinarne l’appropriata gestione terapeutica, dato che i soggetti affetti da questa condizione presentano un rischio più basso dei veri ipertesi e il loro trattamento antipertensivo potrebbe essere differito L’ipertensione da camice bianco non deve essere considerata come un sinonimo di “effetto camice bianco”. Quest’ultimo termine descrive l’aumento acuto della pressione arteriosa che si verifica in ambiente medico durante la visita e si può osservare sia nei soggetti normotesi che in quelli ipertesi.

Ipertensione mascherata

Soggetti in cui la PA misurata in modo convenzionale risulta normale mentre la PA al monitoraggio ambulatorio è superiore alla norma sono identificati come affetti da “ipertensione mascherata”. Le persone che presentano questo fenomeno, che in passato era denominato “ipertensione da camice bianco inversa” o “normotensione da camice bianco”, devono essere considerate a rischio più elevato. Il fenomeno potrebbe essere sospettato in soggetti giovani, con una pressione convenzionale normale o normale-alta e con ipertrofia ventricolare sinistra precoce, in individui con storia familiare di ipertensione in entrambi i genitori, in pazienti con fattori di rischio multipli per patologia cardiovascolare, in pazienti diabetici, in soggetti con esagerata risposta pressoria all’ortostatismo e nei fumatori.

Ipertensione resistente al trattamento

Una PA misurata in maniera convenzionale, costantemente superiore a 140/90 mmHg nonostante il trattamento con tre o più farmaci antipertensivi, definisce l’ipertensione resistente. Questi pazienti rappresentano una categoria con prognosi più sfavorevole. Il MAP24 può indicare che l’apparente mancanza di risposta sia in realtà da attribuire a un effetto camice bianco.

Variazioni circadiane della PA (dipper/non dipper)

Un livello più alto di PA durante il giorno e uno più basso durante la notte sono di solito osservati sia nei soggetti normotesi sia in quelli con ipertensione essenziale. Tuttavia, in molte condizioni fisiopatologiche, la variazione circadiana della PA è ridotta persino nei pazienti con ipertensione essenziale e qualche volta invertita con un aumento notturno della PA. I soggetti che mostrano un decremento notturno normale (riduzione notturna della PA > 10% del livello diurno) sono chiamati “dipper”, quelli con una riduzione notturna ridotta “non dipper” e quelli con un incremento notturno “dipper invertiti”. Secondo il Gruppo di Studio dell’ESH, il valore notturno normale della PA ambulatoria deve essere minore di 120/70 mmHg. Diversi studi hanno dimostrato un rischio cardiovascolare significativamente più alto nei non dipper e nei dipper invertiti.

Conclusioni

Il MAP24 è una metodica il cui utilizzo è in aumento sia da parte dello specialista sia del MMG. La conoscenza delle indicazioni e delle utilità di questo strumento è fondamentale per una corretta interpretazione dei risultati. L’uso razionale del MAP24 può rappresentare un importante contributo nell’ottimizzazione della gestione diagnostica e terapeutica dei nostri pazienti.